造血干细胞移植（HSCT）在儿童急性髓系白血病（AML）中的疗效如何？哪些儿童急性髓系白血病需要造血干细胞移植？如何选择造血干细胞移植的时机与方式？

高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院彭智勇主任结合最新研究及临床一线探索与应用，为大家带来了“造血干细胞移植在儿童急髓中的地位和选择”的分享。

 

异基因移植在儿童急髓中的疗效如何？

过去30年来，儿童急性髓系白血病的5年生存率（OS）从20%提高到70%，但是长期无病生存率（DFS）并没有明显改善，只有50%~60%，仍有1/3到1/2的急性髓系白血病儿童复发甚至死亡。

中国儿童造血干细胞移植（CCBMT）工作组2021年报告显示，在移植疾病中急性髓系白血病排名第二位。近5年急性髓系白血病移植每年呈上升趋势，特别是半相合移植呈现出绝对优势。

 

1、移植能否改善急性髓系白血病患儿的生存？

这取决于移植给急性髓系白血病患儿带来的获益、移植的风险以及移植的时机[是第一次缓解（CR1）还是第二次缓解（CR2）做移植]等相关因素。

2022年一项Meta分析纳入了来自9个研究中心10个队列的文献数据，分析了造血干细胞移植能否改善急性髓系白血病患儿的整体预后。结果显示，与化疗相比，造血干细胞移植显著改善了高危和中位急性髓系白血病患儿的生存；且明显减少了高危AML-CR1患者的复发率，同时改善了其DFS。

来自北大研究所的数据显示，129例初诊儿童t（8，21）急性髓系白血病根据2次诱导化疗反应分为高危和低危两组。高危组共55位患者中有27例接受了造血干细胞移植，结果表明移植可以明显改善这部分高危患者的非复发生存率（RFS）。

 

2、针对原发耐药急性髓系白血病患儿，造血干细胞移植的表现如何呢？

2015年的一篇研究纳入了48例原发耐药急性髓系白血病患儿，28例接受了造血干细胞移植，20例未接受造血干细胞移植。结果表明，接受移植与未接受移植患儿的预后存在明显的统计学差异，造血干细胞移植能够显著改善原发耐药急性髓系白血病儿童的疗效。针对复发急性髓系白血病患者，造血干细胞移植同样明显改善了其疗效，尤其是改善了获得CR2患者的疗效。

 

3、一次移植后复发，二次移植是否还能改善急性髓系白血病的生存呢？

一项大型研究纳入了333例第一次造血干细胞移植后复发的急性髓系白血病患儿，4年OS仅为14%。其中122例患者接受了二次造血干细胞移植。结果显示，二次移植显著改善了患者的4年OS：移植OS为31%，不移植OS为3%。此外，研究发现，一次移植后大于6个月复发、二次移植前再次获得CR跟二次移植的预后显著相关。

总的来说，造血干细胞移植改善了急性髓系白血病的疗效，初治患者、高危/复发急性髓系白血病患者均受益。

 

哪些急髓患者需要做造血干细胞移植？

欧洲白血病网急髓性系白血病（ELN-AML）工作组针对CR-AML患者的移植指征给出了一致性推荐，建议根据个体的风险评估，如果预期无病生存率至少能提高10%，更倾向做移植。

St Jude儿童医院基于分子遗传学以及疗效反应，针对儿童急性髓系白血病CR1患者的造血干细胞移植指征也做出了推荐：评估是否存在有利或不利的分子细胞遗传学异常，如存在-7、-5、5q-、MLL基因变异[除外t（9，11）]、FLT3突变等基因异常的患者推荐移植；评估患者诱导化疗后的疗效反应：一个诱导之后MRD≥1%以及第二个诱导之后MRD≥0.1%，这部分急性髓系白血病患儿推荐做移植。

移植前MRD对儿童急性髓系白血病预后的影响？MRD（微小残留病灶）阳性就不能移植了吗？

一项2017年的Meta分析筛选了19篇文献（主要是基于流式细胞术、PCR以及联合法检测MRD），分析了急性髓系白血病儿童移植前MRD对移植的影响。结果显示，移植前MRD阳性患者的无白血病生存率（LFS）更差。

MRD是儿童白血病移植预后的独立危险因素，但不是移植的禁忌。一项研究纳入了122例儿童白血病患者接受造血干细胞移植，其中急性淋巴瘤细胞白血病64例，急性髓系白血病58例。多因素方差分析显示，MRD水平与患者的移植预后呈显著相关，但CR1与非CR1状态对移植预后的影响并没有显著差异，尤其是急性髓系白血病患者。因此，MRD不应该作为移植的禁忌。

 

移植方式如何选择？

此前，一篇研究比较了单倍体供者、同胞全相合供者以及无关全相合供者移植治疗儿童高危白血病的疗效与安全性。

结果显示，单倍体移植的OS为88%，高于同胞全相合移植（70%）和无关全相合供者移植（61%）；三种移植方式的移植物抗宿主病（GVHD）发生率、预处理的毒副作用、感染以及复发率是相当的。因此，单倍体移植具有更优的OS，安全性方面相当。

EBMT（欧洲血液与骨髓移植学会）的数据则比较了单倍体移植与脐血移植治疗急性髓系白血病患者的疗效与安全性，多因素分析显示，两种移植方式在GVHD、复发率方面没有显著差异；脐血移植的非复发死亡率（NRM）显著高于单倍体移植。单倍体移植在OS、EFS（无事件生存）以及无移植物抗宿主病无复发生存（GRFS）方面优于脐血移植。

 

目前单倍体造血干细胞移植方案都有哪些？

目前主流的单倍体造血干细胞移植移植方案包括：ATG为基础的北京方案、PTcy为基础的美国方案以及TDH方案。三种移植方案在各自治疗血液病的发展历程中，具有各自技术的优势与弱点。北京ATG方案的复发率相对较低，但GVHD发生率较高，NRM（非复发死亡率）高，总体DFS、OS改善不明显；美国PTcy方案在GVHD方面控制比较理想，NRM低，但其复发率相对较高，最终DFS、OS也没有改善明显。TDH移植排异反应少、移植相关死亡率低，是一种安全性较好的移植手段。

2017年意大利一项关于单倍体TDH移植治疗80例儿童白血病的研究数据显示，急性淋巴细胞白血病的EFS为71.4%，急性髓系白血病的EFS为67.5%，移植生存并未明显改善。基于此，高博春富研究院李春富教授带领彭智勇主任团队，进行了一系列更新和创新，团队采用单倍体TDH移植治疗6例急性髓系白血病患儿，目前所有患者均为无病生存状态，患者造血重建时间缩短（粒细胞植入时间15天以内，血小板植入时间10天以内）。

总之，随着移植技术不断创新，安全性也不断提高，有适应症的患儿移植时机可前移。同时，单倍体移植解决了急性髓系白血病患儿供者选择问题，基于KIR基因分型检测的供者选择以及TDH移植技术也为移植再添安全保障。

 

专家介绍

彭智勇

高博医学（血液病）广东研究中心

南方春富（儿童）血液病研究院

南方春富（儿童）血液病研究院副主任医师

2017年“宋庆龄儿科医学奖”（团体奖）获得者。广东省地贫防治协会治疗专业委员会委员，广东省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会第一届青年委员会常委，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员青年委员，广东省医学会罕见病学分会第一届委员会免疫病学组成员。

主持及参与发表论文20余篇，SCI 2篇。主持省市级课题各一项，参与多项国家课题，参与广州市科技项目健康医疗协同创新二期重大专项课题。

从事临床工作18年，主要研究方向为儿童血液病、造血干细胞移植。目前主攻治疗幼年粒单核细胞白血病，JMML移植治疗成功率在90%以上，临床治疗结果达到国际领先水平，成果2次在美国血液学会年会（ASH）作为壁报报道，并多次在全国性血液会议做口头报道。